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FORMULAIRE D’ADHESION EN LIGNE 1/3
Année d’adhésion : 2007
1 - Etablissement
Nom de l'établissement
Adresse
Ville
N° FINESS
Code postal
Tél. (standard)
Directeur : Monsieur le Directeur
Madame la Directrice
Nom
Prénom
Tél. (direction)
Fax
Email direction
Responsable
(formation continue)
Nom
Prénom
Tél. (Formation continue)
Fax
Email (Formation continue)
2 - Catégorie (2/4)
CHU
CHR
CH
CHS
Clinique
Maison de retraite
Autre
Affiliation à une fédération FHF
FEHAP
FHP
Autre
Nombre de lits
Effectif total
Maternité : Oui
Non
Nombre de lits
Mise á disposition de substituts nicotiniques pour le personnel : Oui
Non
Si Oui : à titre gratuit
á prix coûtant
gratuit le 1er mois seulement
3 - Cotisation annuelle (3/4) :
Règlement par Chèque
Virement
Tarifs cotisations
Tarifs cotisations
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